Author: ConsultantPlus
Last saved by: Володин С.В.
Company: NPO VMI

Форма № 15
Заявление принято | | Запись акта о перемене имени
“ | | ” | | | | г. | | № | |
регистрационный № | | | | от “ | | ” | | | | г.

подпись должностного лица,
принявшего заявление

В отдел ЗАГСа  

от  
фамилия, имя, отчество лица, желающего переменить имя

телефон (домашний, служебный)
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПЕРЕМЕНЕ ИМЕНИ
Прошу переменить мне:
фамилию на  

собственно имя на  

отчество на  

Сообщаю о себе следующие сведения.
1. | Фамилия, собственно имя, отчество |
2. | Дата рождения | “ | | ” | | | | г.
3. | Место рождения |
4. | Реквизиты записи акта о рождении | запись акта о рождении
| | № | | от “ | | ” | | | | г.
| | наименование органа ЗАГСа
5. | Гражданство |

6.

Национальность
(графа заполняется по желанию заявителя)

7. | Семейное положение | | |
| (состоит или не состоит в браке, вдовец(вдова), разведен(а)) | запись акта о | |
| | № | | от “ | | ” | | | | г.
| | наименование органа ЗАГСа

8. | Сведения о детях, не достигших | 1. | |
| совершеннолетия | | фамилия, имя, отчество |
| (фамилия, имя, отчество, дата рождения) | “ | | ” | | | | г.
| | дата рождения
| | запись акта о рождении № | |
| | от “ | | ” | | | | г.
| | наименование органа ЗАГСа
| | 2. | |
| | | фамилия, имя, отчество |
| | 3. | |
| | | фамилия, имя, отчество |
9. | Причина перемены фамилии, собственно имени, отчества |
10. | Место жительства |
11. | Документ, удостоверяющий личность | | |
| | наименование документа
| | серия | | № | |
| | наименование органа, выдавшего документ
| | “ | | ” | | | | г.
К заявлению прилагаю следующие документы:

“ | | ” | | | | г. |
| | | | | | | подпись лица, желающего переменить имя
__________
Текст заявления размещается на одном листе с двух сторон в строгом соответствии с настоящей формой.